附件5

智力援疆创新拓展人才计划申报表

（新疆骨干人才研修学习项目）

申报单位（盖章）： 联系人： 联系电话：

姓名
性别
出生

年月
（近期2寸正面免冠彩照）
民族
籍贯
出生地
政治

面貌
参加工作时间
健康 状况
专业技术职称等级
从事专业
学历
毕业院校 系及专业
学位
授予单位

及日期
外语语种及水平
工作单位 及职务
联系 电话
通信地址
研修单位

及专业
工

作

简

历

研修

计划	（简要介绍研修目标及预期成果）
工作单位意见

（盖章）

年 月 日
研修单位意见

（盖章）

年 月 日
导师

意见

年 月 日